Trauma Facial

O trauma facial ocorre decorrente de inúmeros fatores, podendo comprometer os ossos faciais, provocando grandes assimetrias na face. Entender corretamente o tipo de trauma ou acidente e a sua intensidade é fundamental para prever o tipo de destruição óssea a ser encontrada e também a gravidade das fraturas.

A obrigatoriedade do uso do cinto de segurança em automóveis diminuiu o número de casos de traumas menores, porém, grandes acidentes causam também grandes destruições faciais.

Além dos acidentes automobilísticos (carros e motos), fraturas provocadas por brigas e esportes também estão presentes e ocorrem principalmente em finais de semana.

Fraturas faciais

O primeiro relato de fraturas faciais foi feito por Hippocrates no ano de 400 A.C., desde então vários estudos foram feitos com o propósito de entender melhor como as fraturas ocorrem e a melhor maneira de tratá-las.Durante a primeira e segunda guerra o avanço no tratamento das fraturas faciais foi imenso, porém apenas com o uso cada vez maior de tomografias é que os resultados começaram a ficar melhores.

As fraturas faciais ocorrem normalmente por traumas de baixo impacto, como em acidentes de carro, brigas, esportes, quedas, entre outros. Podem também ser decorrentes de traumas de alto impacto, como em explosões, tiros, facadas, entre outras.

A força necessária para provocar fraturas facias é definida pela força da gravidade, como no desenho ao lado. Existem ossos mais resistentes e outros menos resistentes ao impacto.

Os traumas de alto impacto são classificados em traumas com força acima de 50 vezes a força da gravidade (> 50G) e os de baixo impacto são definidos quando são menores de 50 vezes a força da gravidade (< 50G).Como no exemplo, temos áreas menos resistentes a traumas, como a região nasal (30G) e a região zigomática (50G). E áreas mais resistentes, como o ângulo mandibular (70G), sínfise mandibular (100G) e margens supra-orbitais (200G).

Abaixo estão alguns exemplos das fraturas mais comuns encontradas no dia a dia da Cirurgia Bucomaxilofacial:

Fraturas de Maxila

As Fraturas maxilares são importantes por alterarem toda a altura facial, largura e principalmente a capacidade respiratória. Apesar de ocorrerem em menor frequência do que as fraturas mandibulares, não são menos complexas no tratamento. O tratamento das fraturas maxilares é característico, e difere do tratamento das fraturas de mandíbula por exemplo, por ter como principal preocupação a reconstrução apenas dos pilares de sustentação, o pilar zigomático, pilar canino e margens orbitais, dando portanto, suporte para os tecidos.As fraturas maxilares foram primeiramente classificadas em 1901 por Renee LeFort, em estudos com cadáveres.

As Fraturas são divididas em:

LeFort I: a separação dos ossos ocorre logo abaixo da região nasal, como se fosse um traço horizontal, dando o aspecto similar ao de uma dentadura (prótese total).

LeFort II: a separação dos ossos ocorre em formato piramidal, normalmente pelas suturas maxilo-zigomáticas, envolvendo também a pirâmide nasal.

LeFort III: a separação é de todos os ossos faciais, envolvendo também a órbita e passando atrás do globo ocular. Também é conhecida como disjunção crânio facial.

Fraturas de Mandíbula

As fraturas de mandíbula são comuns na Traumatologia Bucomaxilofacial .A mandíbula é o único osso móvel da face, por isso ela está sugeita à um maior número de complicações e traumas.

Existem alguns pontos a serem considerados em fraturas mandibulares, que são: fraturas de corpo mandibular, fraturas de côndilo, fraturas de ângulo mandibular e fraturas de sínfise mandibular.

Cada uma destas fraturas apresenta um tratamento diferenciado e específico, principalmente as fraturas de côndilo, que envolvem a articulação têmporo-mandibular.As fraturas de côndilo, normalmente são tratadas cirurgicamente em adultos, porém em crianças pode-se ter excelentes resultados com o que chamamos de tratamento não cirúrgico ou conservador.

O importante é identificar de forma rápida e precisa a extensão das fraturas para indicar o melhor tratamento e a momento de realizá-lo.

Fraturas alveolares

As fraturas alveolares não são tão comuns, geralmente ocorrem fraturas de mandíbula ou maxila, porém elas podem ocorrer provenientes de um trauma localizado e direto, como socos, quedas, ferimentos por projéteis de arma de fogo e acidentes de pequena intensidade.O fragmento dento-alveolar pode desprender-se da mucosa, o que o torna um "enxerto livre" com poucas chances de sucesso, o que normalmente gera mutilações dentais e dento-alveolares.

Quando não ocorre este despreendimento da mucosa, podemos reduzir e imobilizar o fragmento dento-alveolar com certa segurança e certeza de sucesso, visto que a chance da vascularização retornar é muito grande, o que faz com que os dentes fiquem vivos.

Na eventualidade dos dentes não manterem a vitalidade (necrosarem), o tratamento de canal é o indicado, sendo necessário ser realizado assim que possível, para garantir a manutenção dos dentes no local.As fraturas alveolares podem estar associadas também a fraturas maiores, como fraturas de mandíbula ou maxila.

1 ) Fratura alveolar de rebordo sem dentes (edêntulo), requer fixação com parafusos de titânio ou amarria com fios de aço

2 ) Fratura alveolar de rebordo com dentes, sem deslocamento, requer apenas estabilização dental com fios ou acessórios próprios para este fim

3 ) Fratura alveolar de rebordo com dentes, com deslocamento, requer redução dos fragmentos, estabilização com fios

4 ) Fratura alveolar de rebordo associada à fratura mandibular, requer cirurgia para redução dos fragmentos e fixação interna rígida

Fraturas nasais

Certamente é o osso de menor resistência na face, e como é proeminente, tem elevado índice de fraturas. Dependendo do tipo e força de impacto é de tratamento simples, sem maiores complicações ou sequelas, porém, pode ser altamente complexo o seu tratamento quando além dos ossos nasais, o septo ósseo e cartilaginoso é envolvido na fratura.

Basicamente, com o simples reposicionamento dos ossos nasais (em fraturas simples) obtem-se um bom tratamento e bom resultado. Porém, quando a fratura é maior, uma cirurgia sob anestesia geral pode ser necessária para corrigir e reposicionar todas as estruturas comprometidas. O tratamento normal é feito sob anestesia local, com redução manual e imobilização por alguns dias, com um gesso ou película rígida que é colocada sobre o dorso nasal.

O tempo de tratamento é importante, portanto, quanto mais precoce for iniciado o tratamento e redução das fraturas, melhor o resultado. Abaixo um desenho esquemático da redução de fratura nasal.

Fratura de Zigoma

As fraturas do osso zigomático podem ser consideradas como a mais delicada fratura dos ossos faciais. Devido à anatomia da região, o osso zigomático articula-se com os ossos do crânio e face, preenchendo 2/3 do assoalho da órbita.

São fraturas de tratamento criterioso e cuidadoso, devendo ser realizado sempre nas primeiras horas após a fratura, se as condições gerais do paciente permitirem.Normalmente a redução não acarreta defeitos na face, nem assimetrias, porém algumas vezes é necessário a exploração do assoalho orbital, o que necessariamente acarreta em uma cicatriz discreta abaixo dos cílios do paciente e eventualmente dentro da boca.

Se muito grave, pode resultar em alterações de visão, movimentos oculares e em alguns casos até a perda da visão.

Abaixo, exemplos de fraturas e tratamentos possíveis.

Pan-faciais

São as fraturas mais complexas da face, exatamente por envolverem praticamente todos os ossos faciais.

A estética e função dependem do bom posicionamento ósseo, e estas fraturas, por envolverem grande quantidade dos ossos da face são de difícil tratamento.O cirurgião-dentista, especialista em Cirurgia Bucomaxilo facial é o profissional indicado para o tratamento deste tipo de fraturas exatamente por ter a formação adequada para tal.

Nos ossos da maxila e mandíbula existem os dentes, e é fundamental que além dos ossos da face, os dentes também sejam colocados no lugar e restaurados, este é um dos motivos porque estes traumas devem ser realizados por dentistas e não por médicos.

Fraturas F.N.O.E.

As fraturas da face compreendidas pela região fronto naso órbito etmoidais são fraturas de tratamento complexo e minucioso, e frequentemente necessitam a presença de um neuro-cirurgião junto ao Cirurgião Bucomaxilofacial, devido à proximidade com o cérebro.

Estas fraturas alteram bastante a face do paciente, pois geralmente existe um afundamento na região frontal e também na região nasal.Para ocorrerem, é necessário um trauma de médias ou grandes proporções, caso contrário, apenas a região nasal seria afetada, causando apenas uma fratura nasal.O tratamento é sempre cirúrgico e deve reconstruir a área da deformidade ou afundamento, com uso de enxertos ou redução simples das fraturas.

O acesso para estas fraturas normalmente é o acesso coronal, para ter uma abordagem superior, de todo o osso frontal e ossos nasais, com adicional manipulação intra-nasal para auxiliar na redução.

Placas e parafusos de titânio ou bio-absorvíveis são utilizadas na fixação dos fragmentos ósseos e / ou enxertos e garantem o resultado estável da redução ou reconstrução conseguida pela cirurgia.

O tratamento deve ser sempre de imediato para obter-se os melhores resultados, quando o tratamento passa a ser tardio, os resultados estéticos, funcionais e também anatômicos podem deixar a desejar, sendo mais difícil para o cirurgião obter bons resultados, visto que a remodelação óssea e cicatrizes podem comprometer os resultados.

A cirurgia sempre é realizada em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e como normalmente estas fraturas não são isoladas, um tempo de internação de médio para longo é esperado para estes pacientes